Kontaktformular Augenklinik - Service und Informationscenter

Rezept-anfragen

Augenklinik

Bitte Patientendaten hinterlegen.

Familienname *

Vorname *

Geburtsdatum *

Geschlecht *

Telefonnummer *

Alternative Telefonnummer

E-Mail-Adresse *

Name des behandelnden Arztes

Telefonnummer des behandelnden Arztes

Krankenversicherung *

Was ist Ihr Anliegen? Ein einziges Anliegen darf ausgewählt werden. Termin (Neupatient) Zuweiser (Arzt/ Praxis) Termin vereinbaren/verschieben (Bestandspatient) Befund anfordern Rezept anfordern Bescheinigung

Rezepte können nur erstellt werden, wenn der Patient im laufenden Quartal eine gültige Überweisung abgegeben und/oder die Gesundheitskarte eingelesen hat; ausgenommen sind Selbstzahler und Privatpatienten.

Möchten Sie das Rezept persönlich abholen oder wünschen Sie den Versand per Post? *

Anzahl Rezepte *

Rezept 1

Medikament *

Menge *

Dosierung mg pro Tablette *

Packungsgröße

Rezept 2

Medikament *

Menge *

Dosierung mg pro Tablette *

Packungsgröße

Rezept 3

Medikament *

Menge *

Dosierung mg pro Tablette *

Packungsgröße

Rezept 4

Medikament *

Menge *

Dosierung mg pro Tablette *

Packungsgröße

Rezept 5

Medikament *

Menge *

Dosierung mg pro Tablette *

Packungsgröße

Zuweisender Arzt (laut Überweisung)

Name der Praxis/Arzt *

Telefonnummer *

Faxnummer

E-Mail der Praxis

*Bei einer erhöhten Dringlichkeit oder einem medizinischen Notfall bitten wir Sie dies hier auf Ihrer Überweisung erkenntlich zu machen.

Handelt es sich um einen Notfall?

Zuweiser (Arzt/ Praxis)

Name der Praxis/Arzt *

Telefonnummer *

Faxnummer

E-Mail der Praxis *

*Bei einer erhöhten Dringlichkeit oder einem medizinischen Notfall bitten wir Sie dies hier auf Ihrer Überweisung erkenntlich zu machen.

Handelt es sich um einen Notfall?

Auswahl der Diagnose ( laut Überweisung)

Diagnose *

Erfolgt die Zuweisung im Rahmen einer onkologischen Diagnose? *

Ihre Zuweisung im Rahmen einer onkologischen Diagnose *

Für welchen Bereich benötigen Sie den Termin?

Ihre Zuweisung zu folgender Sprechstunde *

Diagnose *

Eigene Angaben zur Diagnose *

Welche Art von Bescheinigung benötigen Sie? *

Ihre Dokumente Format PDF, maximal 2 MB pro Datei

Überweisung durch den Facharzt *
(Überweisungen vom Hausarzt werden nicht akzeptiert) Bildgebung bzw. radiologische Befunde Laborwerte

aktueller Augenbefund Medikamentenplan Vorerkrankung

Ihre Nachricht an uns

Mit dem Absenden Ihrer Anfrage erklären Sie sich mit der Verarbeitung Ihrer angegebenen Daten zum Zweck der Bearbeitung Ihrer Anfrage einverstanden (siehe Datenschutzerklärung und Widerrufshinweise):

Ich habe die Datenschutzbestimmungen zur Kenntnis genommen und akzeptiere diese. *